连云港市医疗保障信用体系建设工作新闻发布会

时间：2021年6月16日8：15

地点：连云港发布新闻发布厅

主持人：市医保局党组成员、副局长、二级调研员万兴军

发布人：市医保局党组书记、局长、二级巡视员周炜，市医保管理处副主任、四级调研员黄海，市医保局价格招采处处长杨慧斌，市医保局基金监督处处长邹潇

发布议题：介绍我市医保信用体系建设工作相关情况

万兴军：各位新闻界的朋友们，大家上午好！欢迎参加市医疗保障局召开的新闻发布会。今天主要围绕我市医疗保障信用体系建设工作进行专题新闻发布。

出席今天新闻发布会的有：市医保局党组书记、局长、二级巡视员周炜同志；市医保管理处副主任、四级调研员黄海同志；市医保局价格招采处处长杨慧斌同志；市医保局基金监督处处长邹潇同志。我是市医保局副局长万兴军，主持本场新闻发布会。

连云港日报和连云港广电台等新闻媒体的记者朋友应邀参加今天新闻发布会，欢迎大家！

今天的新闻发布会有三项议程：一是向大家通报我市医疗保障信用体系建设工作及信用评价相关情况；二是通报我市医疗保障失信十大典型案例；三是回答媒体记者朋友们的提问。

现在，进行第一项议程。请周炜局长向大家通报我市医疗保障信用体系建设工作及信用评价相关情况。

周炜：习近平总书记在中央深改委第13次会议上强调：“要坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，促进医疗保障制度持续健康发展”。连云港市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，从2019年8月开展试点工作。市医保局坚持将医保基金监管信用体系建设作为当前最重要的政治任务，逐步构建起了以信用监管为着力点的新型监管机制，并在制度体系、运行机制、信用管理、平台建设等方面取得了重大突破。

2019年12月19日，国家医保局基金监管信用体系建设现场会暨连云港市医保信用体系建设启动仪式在连举行。国家局、省局、连云港市政府领导、全国八省九市的试点城市代表及市医保信用体系建设成员单位、两定医药机构代表等260余人参加活动。市医保局自主开发的医疗保障信用评价管理系统于2020年1月1日正式上线，连云港为全国率先实现医保信用信息平台上线运行的城市。

2020年8月17日，国家医疗保障局通报了试点城市中期评估情况，连云港市的相关工作受到评估专家组充分肯定，以95分高分位列第一，获评优秀等次。同时，“连云港市医保基金信用监管试点项目”被江苏省信用办评为2020年度省社会信用体系建设工作创新项目。

两年以来，市医保局建立了“1+1+N”的医保信用管理制度框架，形成了符合医保管理特点的十一个主体的信用评价指标体系和评价方法，实现了多部门联合惩戒，打造了医保信用管理信息系统，围绕各行为主体行为风险点开展了多个专项行动来支撑信用管理。根据信用对象的信用等级，依据相关标准兑换奖惩措施，强化信用评估成果应用，分别在医保资格、支付标准、服务方式和政府管理、社会服务等方面给予奖励或惩罚，特别是在医护人员方面将评先评优、晋升晋级、职称评审纳入惩戒范围，彰显信用管理的威慑力。目前，试点工作进展较为顺利，信用意识正逐步深入各信用主体当中，其对医保监管的引领作用也逐步呈现。

现将2020年度全市医疗保障信用评价情况通报如下：

全市A类医疗机构（三级医疗机构）共8家，其中AA级2家，A级6家；B类医疗机构（三级以下开通住院的医疗机构）共173家，其中AA级69家，A级84家，B级19家，C级1家；C类医疗机构（没有开通住院的医疗机构）共194家，其中AA级184家，A级3家，B级6家，C级1家。

全市定点药店共1022家，其中AA家1003家，A级5家，B级5家，C级9家。

全市5家医疗保障经办机构信用评价全部评为AA级。

全市共有516名医师被信用记分，其中432人轻微失信，43人一般失信，17人较重失信，20人严重失信，4名医师被取消医保服务资格，列入医保“黑名单”。

全市共有334名护士被信用记分，其中307人轻微失信，9人一般失信，2人较重失信，16人严重失信。

全市共有49名药师被信用记分，全部为轻微失信。

全市共有参保人员464人被信用记分，其中435人列为轻微失信，7人列为一般失信，15人列为较重失信，1人列为严重失信，6名参保人因欺诈骗保被移送司法机关实行司法判决，列入医保“黑名单”。

全市在落实药品、医用耗材阳光采购工作中，存在13起落实平台外采购事后报告制度不严格、回款不及时等问题，相关医疗机构受到信用评价记分处理。

通过全方位的评定，信用评价指标体系得到验证，根据评价结果相关部门奖惩措施全面兑现，对医保各信用主体形成强有力震慑，真正达到了源头治理的目的。

万兴军：下面进行第二项议程，请黄海副主任通报我市医疗保障失信十大典型案例。

黄海：2020年1月至今，全市医保部门先后查处了多起违规案例，并对相应的信用主体进行了记分处理，下面我对十大典型案例进行通报。

一、参保人员失信共2例

1、参保人陈某与万某利用离休干部医保卡违规开药倒卖给杨某某，经公安机关侦查认定为欺诈骗保，三人均被判刑，同时列入医保永久性“黑名单”。

2、参保人徐某在工厂施工期间受伤，却谎称骑电动车摔伤骗取医保待遇，列为较重失信。

二、医护人员失信共6例

1、东海县某医院医生田某、李某、王某伪造中医师臧某签名收治中医科患者，列入医保“黑名单”。

2、赣榆区某镇多个村卫生室负责人董某、周某、韦某、仲某截留医保卡频繁夜间盗刷，列入医保“黑名单”。

3、东海县某医院医生李某、刘某虚计脑电治疗、脑反射治疗等不合理费用，列为较重失信。

4、灌南县某精神专科医院2名护士虚计精神科量表等不合理费用，列为较重失信。

5、灌南县某医院2名护士发生分解收费、串换收费、超量收费等违规行为，列为一般失信。

6、赣榆区某镇卫生院医生陆某超设备适用范围开展诊疗并超标准收费，列为轻微失信。

三、定点单位类失信共2例

1、某基层卫生院平台外采购事前审查性备案制度落实不到位，市医保部门给予信用评价记1分，列为轻微失信。

2、灌云县某医院存在大量串换项目、虚记费用、进销存不符、超标准收费等违规行为，县医保部门对该院2020年度医保信用积分进行累计，最终评定为C级（信用差）。

以上案例涉及的医保失信行为有轻有重，甚至有的在日常工作生活中比较常见，比如用别人的医保卡购药，或者向病人多收点医疗费用等。医保失信者总是抱着侥幸心理，自以为神不知鬼不觉；同时对失信后果认识不到位，以为即使被发现了，也不过是一般的失检行为，不会造成严重后果。殊不知失信者面对的是医保基金监管这条高压线，轻者导致医保违规失信，自身医保权力、待遇受到影响；重者触犯法律，将面临法律的严惩。上述失信的医护人员中，被列入医保“黑名单”的，两年内不可在我市提供医保服务；被列为一般、较重失信的，将分别暂停医保服务3个月和6个月；同时个人在评先评优、晋升晋级和职称评审方面均受影响。上述失信的参保人员中，被列入医保永久性“黑名单”的，就医时不能享受持卡直接结算的便利，必须先行报备并在指定的医疗机构现金结算，之后再进行医保报销。所有公民都与医保基金监管密切相关，或者是医保待遇的享受者，或者是医保政策的执行者，每一个人都要切实维护好医保制度的严肃性，对各种危害基金的行为防微杜渐，共同保护好属于自己的“救命钱”。

万兴军：下面，进行第三项议程。请现场的记者朋友提问。

记者：药品（医用耗材）采购行为信用管理是医保信用体系建设中的重要组成部分，请问在采购行为信用管理方面采取了哪些具体举措？

杨慧斌：借力我市建设全国医保信用体系建设试点的契机，抢抓机遇，乘势而上，我们在建章立制、专项督查和信用惩戒等方面扎扎实实做了些工作。

1、建章立制。我们会同卫健、信用办在全省率先制定出台了药品（医用耗材）采购行为信用管理暂行办法，明确了集采行为的信用主体、信用承诺、信用归集、信用评价和失信惩戒等内容，后续制定了专项督查办法，明确了督查的对象、内容、组织、和责任追究及公开通报制度，强调督查查实的问题要根据采购行为信用管理暂行办法实施失信惩戒并推送到市医保信用信息管理平台。

2、专项督查。制度生命力关键在是否落地生根，今年以来，我们重点对二级以上医疗机构围绕平台外采购事后报告制度落实情况、采购协议履约情况、集中带量采购完成情况和医疗机构回款情况等4个方面开展督查，并专门召开各县区的督查情况汇报会，分析督查存在问题，研究失信行为惩戒和信用记分处理。目前正在组织第二轮的专项督查。

3、信用惩戒。第一轮督查，针对全市部分公立医疗机构13起违反平台外采购事后报告制度，集中采购管理不规范的采购行为，对其信用主体已作出信用评价记分的处理并推送到市医保信用信息管理平台，刚才主发布已经提到，在公布的典型案例中也有涉及。

我局先后落实国家省市多批次药品（医用耗材）集中带量采购，累计节约采购经费3.6亿元，节约了医保基金，减轻了患者负担。在落实过中着力提高公立医疗机构的平台采购率，规范集中采购行为，信用管理起到了非常好的促进采购双方自律的作用。我们也同时对4家采购管理规范、完成集采任务突出的公立医疗机构给予10—50万元的补偿。

下一步，我们将持续用好信用管理这个抓手，进一步规范医疗机构集中采购行为，也借此提请所有医疗机构和生产经营企业共同营造阳光采购、失信惩戒的良好氛围。

记者：请问，试点工作开展以来，对我市医保领域产生了什么的积极影响？

邹潇：试点两年来，我市医保基金监管信用制 度体系全面建立，医保信用管理在全市整体推进，诚信医保正深入人心，医保信用管理引领基金监管高质发展的良好态势逐步形成。主要体现在这三个方面。

一是各医保信用主体评价结果明显向好，信用管理成效初步显现。三级医疗机构信用评价50%以上较上年度提升一个等级，没有B级。人员类主体记分人数、分值从制度实施时爆发式增长逐步呈现零星散发态势，信用管理的导向作用明显。

二是医保违规行为显著减少，诚信医保的社会氛围初步确立。截至目前，全市连续8个月没有收到国家、省医保局移交举报投诉线索；2020年度通过自查自纠主动退回医保基金2000余万元；2021年以来，全市违规行为较去年明显下降，涉及欺诈骗保或者移交刑事处理的恶性案件为零。

三是信用管理引领医保基金监管高质发展。我们先后建设医保行政监管和经办稽核信息子系统、移动查房系统，为医保信用监管提供有力支撑，提升医保监管规范化水平；开展精神病专科、门诊统筹等专项检查活动，排查违规风险点；市县开展多形式的交叉互查、随机抽查，提高检查效果；培训监管队伍，提升监管能力和水平。以信用监管为抓手推动我市医保监管整体发展。

万兴军：谢谢，由于时间关系，本次新闻发布会就到这里，再次感谢媒体朋友参加今天发布会，也请大家一如既往地多宣传多报道医疗保障工作。谢谢大家！