2019年8月，连云港一参保人在工地受伤已经获得赔偿后,发现走医保还可以报销住院医疗费,便篡改他人受伤原因,由“工伤”变“自伤”,获得医保报销。经连云港市医疗保障部门调查后情况其本属实，依法向公安机关移交线索。近日,经连云港市海州区检察院提起公诉,朱某因犯诈骗罪被判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金2万元。（朱某案发后退赔骗取的医保基金22859.82元）。

       2019年8月底,朱某的婆婆毕某在工地干活时被模板砸伤肩膀住进了医院,因是工伤,工地方按照规定为毕某支付了医疗费。一次偶然的机会,朱某得知如果受伤原因不是工伤,而是自己摔伤,医疗费用还可以通过医保报销,便动了歪心思。

       在毕某住院治疗期间,朱某找到医生,让其帮忙填写《连云港市基本医疗保险外伤住院申请表》。医生看到病例后告诉朱某,其婆婆的入院病例上写着“在工地被砸伤”,属于第三方责任,按照规定不符合医保报销的规定。朱某随即对医生谎称婆婆刚进医院时没有讲清楚,实际上她的肩伤是自己在家不慎摔跤导致的。医生再三询问原因,朱某都十分肯定。后在朱某的强烈要求下,医生便填写了《外伤住院申请表》,修改了《入院记录表》《病程记录》等表格。最终,朱某通过欺骗医生篡改受伤原因,“如愿”获得了2万余元的医保款。

       法网恢恢,疏而不漏。不久,朱某骗保的违法行为被连云港医保部门发现并报案。2019年12月3日,公安机关以涉嫌诈骗罪将该案移送海州区检察院审查起诉。12月27日,海州区检察院依法以涉嫌诈骗罪对朱某提起公诉。近日,海州区法院对该案作出上述一审判决。

       依据《连云港市医疗保险参保人员信用评价管理暂行办法》，参保人员因欺诈、骗取医保基金实行司法判决的，列入永久性“黑名单”。纳入医保信用“黑名单”的参保人，将被限制就医范围、改变医保结算方式、实行定点就医报备,并公开曝光该失信人员信息。将其列入个人征信系统和失信联合惩戒对象名单，依法依规按照联合惩戒措施清单，实施行政性、市场性和行业性等惩戒措施。

       对此，连云港市医保部门根据医保信用体系相关规定，作出如下决定：

       1、涉案人朱某违反了《连云港市医疗保险参保人员信用评价管理暂行办法》第二十五条的规定，被列入永久性“黑名单”；

       2、涉案医生违反了《连云港市医疗机构医保服务责任医师管理办法》第三章第十三条、第四章第十七条的规定，扣除医保服务积分5分，暂停医保服务3个月。