【诚信万里行】连云港市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨医疗保障信用体系建设工作新闻发布会

       发布议题：介绍连云港市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨医疗保障信用体系建设工作相关情况。

       出席新闻发布会的有：市医疗保障局副局长王清华同志;市医保管理处主任杨怀洁同志;市医保局基金监督处处长邹潇同志;市医疗保障局副局长万兴军主持。

       发布会通报了2019年度我市打击欺诈骗保工作情况。一是加大整治力度。2019年度，全市两定医药机构1946家，检查覆盖率100%，下达违约处理通知书594家，解除定点协议3家，暂停医保服务212家，追回医保基金本金3111.92万元，处理违约金1831.96万元，移交司法机关案件2起，刑拘1人，取保候审2人。全市共曝光16起典型案例。二是强化监督检查。针对不同监管对象，突出打击重点，实行分类打击，重点查处了定点医疗机构的挂床住院、违规收费等行为，以及定点零售药店套刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。综合运用智能监控、数据筛查、突击检查等方式，实现定点医药机构现场检查全覆盖，逐一排查定点医药机构违规违法行为。三是形成监管合力。我局与市公安局、市中级人民法院、市检察院签署了《医疗保险基金监管协作机制协议书》，各部门加强案情通报和信息共享，健全基金监督行政执法和刑事司法的有效衔接，共同打击和防范欺诈骗取医疗保险基金行为，增强对医保诈骗行为的震慑力。

       继续保持打击欺诈骗保高压态势。实行全市医保网格化监管，建立网格化管理制度，压实市域范围就医(购药)地监管责任，统一全市基金监管工作。以二级以上医疗机构和大型连锁药店为重点，开展定点医药机构自查自纠活动。按照“双随机一公开”原则，组织开展市内飞检、县区互查和专项检查等多种形式的监督检查活动，实现医保监管常态化、规范化。推进举报线索查处全流程管理，落实基金监管举报奖励制度、基金监管要情报送制度和长三角基金监管举报线索协查工作制度。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等多部门联合监管机制，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

       市医保部门还介绍了我市医疗保障信用体系建设的相关情况。2019年6月，国家局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，明确我市为17家国家级医保信用体系建设试点城市之一。经过前期努力，按照“政策先行、搭建平台、逐步完善”的建设思路，我局自主开发的连云港市医疗保障信用信息管理系统，在全国率先上线运行。2020年，我们将充分发挥信用体系建设对基金监管的引领作用，保持医保信用体系建设试点工作继续走在全国前列，初步形成可借鉴、可复制、可推广的“连云港版本”。

       1、完善信用主体评价制度体系。根据信用体系建设总体方案的进度要求，按照“1+N”制度建设思路，年内市医保信用体系建设领导小组办公室将陆续制定定点零售药店、药师等其他信用主体的评价管理暂行办法;根据《江苏省药品(医用耗材)阳光采购不良记录管理办法》，制定药品(医用耗材)集中采购行为信用管理办法，规范医疗机构、生产经营企业集中采购行为;结合国家飞检向医保经办机构延伸，制定医保经办机构和医保从业人员信用评价管理办法，初步形成具有连云港市特点的医保信用制度体系。

       2、有机融合信用、协议、行政监管等手段。针对不同信用主体开展专项检查“主题月”活动，严厉打击欺诈骗保行为，对涉及记分的信用主体坚持“零容忍”，开展信用评价，落实惩戒措施，彰显信用管理的影响力。

       3、提升信用信息管理系统应用水平。开发行政执法检查、医保稽核和信用承诺模块，纳入医保信用信息系统，并在各县区部署。加强信用体系相配套的医师签到、就医限制、满意度评价等信息化手段应用，全面落实相关惩戒措施。

       4、发挥联合奖惩作用。强化与发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管等部门和单位联系，加快推进信用信息的互联互通，落实联合奖惩措施。纳入“信用连云港”建设体系，做好与社会信用体系的有效对接，实现信用信息共享。

       参保人员发生哪些情形会被列入医保信用“黑名单”，有哪些惩戒措施呢?

       参保人员有以下三种情形纳入医保信用“黑名单”：一是一个记分周期内记分达到15分的;二是连续两个记分周期记分达到10分及以上的;三是造成医保基金损失后，未按要求退回基金的。

       对纳入医保信用“黑名单”的参保人，我们将采取限制就医范围、改变医保结算方式、实行定点就医报备,并公开曝光该失信人员信息。并将其列入个人征信系统和失信联合惩戒对象名单，依法依规按照联合惩戒措施清单，实施行政性、市场性和行业性等惩戒措施。

       2019年8月，我市一参保人篡改他人受伤原因,由“工伤”变“自伤”,骗取医保报销。经我局查实后依法向公安机关移交线索，涉案人员因犯诈骗罪被判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金2万元。依据《连云港市医疗保险参保人员信用评价管理暂行办法》，当事人因欺诈、骗取医保基金实行司法判决的，列入永久性“黑名单”。